독감예방접종 실비청구 찬 바람이 불기 시작하면 온 가족의 건강을 위해 독감 예방접종을 준비하게 되는데
적지 않은 접종 비용 때문에 실손의료비 보험 처리가 가능한지 궁금해하는 분들이 많습니다.
매년 돌아오는 연례행사 같지만 막상 병원비를 결제하고 나면 보험사에 청구해야 할지 말지 망설여지곤 하는데요.
보통 3~4만원이면 접종을 맞을 수 있지만 내가 가입한 실손의료비보험으로 돌려 받을 수 있지 않을까라는
궁금증을 한 번쯤은 가져보셨을 겁니다.
독감예방접종 실비청구 가능한가
많은 분이 가장 궁금해하시는 핵심 질문에 대한 답을 먼저 알려드리자면,
『일반적인 예방 목적의 독감 접종은 실비 청구가 불가능합니다.』
실비의 주된 목적은 질병이나 상해로 인해 병원에서 치료를 받았을 때
환자가 실제로 부담한 의료비를 보장해 주는 것인데요.
보험 약관을 자세히 살펴보면 보상하지 않는 손해 항목에 예방접종 비용이 명시되어 있는 경우가 대부분입니다.
그래서 내가 아픈 곳을 치료하기 위한 행위가 아니라
질병에 걸리지 않기 위해 미리 맞는 주사는 보험금 지급 대상에서 제외되기 때문에 실비 청구가 불가능 합니다.
하지만, 모든 상황에서 100% 불가능한 것은 아니며
아주 드물게 가입한 보험 상품의 특약이나 가입 시기(1세대 실손 등)나
의사의 소견에 따라 해석이 달라질 여지가 미세하게나마 존재할 경우에는 달라질 수는 있습니다.
독감예방접종과 실비보험의 관계 이해
독감예방접종과 실비보험의 관계를 이해하기 위해서는 치료와 예방의 차이가 있습니다.
치료 목적
내 몸에 이상 증상이 생겨 이 증상을 완화하거나 병을 없애기 위해 의사가 처방하고 시행하는 의료 행위로써
실비보험은 바로 이 치료과정에서 발생한 급여 및 비급여 항목의 비용을 보장하도록 설계되었습니다.
예방 목적
지금은 내 몸이 건강하지만 미래에 발생할 수 있는 질병을 막기 위해 시행하는 행위입니다.
독감 백신은 바이러스 감염을 미리 막기 위한 것이므로
보험사 입장에서는 현재 발생한 손해(질병)이 없는 상태로 간주하게 됩니다.
그래서 내가 병원에 방문해서 ‘독감 주사 맞으러 왔어요’라고 말하고 접종을 받는 것은 순수한 예방 목적이므로
독감예방접종 실비청구 하더라도 보험사 심사 단계에서
약관상 면책 사유를 들어 지급을 거절하게 됩니다.
독감뿐만 아니라 대상포진, 폐렴구균, 자궁경부암 백신 등 대부분의 예방접종에 동일하게 적용되는 원칙입니다.
실비청구가 거절되는 대표적인 상황
보험사에 독감예방접종 실비청구를 했을 때 거절당하는 상황들이 있습니다.
①건강검진이나 단순 예방접종을 위해 병원을 방문하여 발생한 제비용은 보상하지 않습니다.
②만 65세 이상 어르신이나 어린이, 임신부 등을 대상으로 하는 국가 무료 접종 대상자가 아닌
일반 성인이 본인의 의지로 유료 접종을 한 경우 이는 개인의 선택에 의한 예방 의료비로 간주되어 실비 보장에서 제외됩니다.
③수액을 맞으면서 독감 주사도 같이 맞으면 실비가 되지 않을까?라고 생각이 들게 되지만
수액 역시 치료 목적이라는 의사의 명확한 소견이 없으면 실비 보장이 어려워지고
독감 백신 비용은 여전히 예방 항목으로 분류되서 실비를 못받을 확률이 큽니다.
독감예방접종 실비청구 가능한 예외적인 상황
그러면 예방접종 비용을 실비로 받을 수 있는 상황은 없을까 싶지만 극히 드물지만 예외적인 상황이나
특정 보험 상품에서는 가능성이 있을 수도 있습니다.
①매우 희귀하게 치료 목적으로 인정받는 경우가 있습니다.
파상풍 주사의 경우 개에 물리거나 녹슨 못에 찔려 병원에 갔을 때 맞는 주사는 상해 치료의 일환으로 보아 실비 청구가 가능합니다.
독감 역시 기저 질환 치료 과정에서 의사가
‘이 환자는 현재 치료 중인 질병의 악화를 막기 위해 독감 접종이 치료적으로 반드시 필요하다.’라는
의사 소견이 있다면 정말 희박한 확률로 받을 순 있지만 현실은 인정받기 애무 어렵습니다.
②아주 예전에 가입한 1세대 구실손 보험의 경우 약관이 현재처럼 구체적이지 않아 통원 의료비 항목에서
포괄적으로 보상하는 경우가 종종 있었습니다.
지금은 다시 대부분의 약관에는 건강검진, 예방접종 등은 보상하지 않는다는 문구가 추가 됐을 수 있으니
본인의 약관을 직접 확인하거나 보험사 콜센터에 문의하는 것이 가장 정확합니다.
청구 시 필요한 필수 서류
정말 희박한 확률로 위에서 언급한 예외 상황에 해당하거나 이상 반응 치료를 위해서
보험금을 청구해야 한다면 서류를 꼭 챙겨야 합니다.
특히 독감예방접종 실비청구 관련한 서류들은 서류 내용이 미비하면 심사가 지연될 가능성이 큽니다.
- 진료비 영수증 :병원에서 발급하는 급여/비급여 항목이 구분된 상세 영수증이 필요합니다.
- 진료비 세부내역서 :어떤 주사제를 썼는지, 처치료는 얼마인지 상세하게 나온 내역서로 비급여 주사료가 포함된 경우 필수적입니다.
- 질병 분류 코드가 적힌 처방전 또는 진단서 : 예방접종 자체가 아니라, 접종 후 부작용 치료를 받았을 때 질병코드(예: R50.9 발열 등)를 증명하기 위해 필요합니다.
소액 청구(보통 10만 원 이하)의 경우 처방전만으로도 가능한 경우가 많습니다.
독감 주사를 맞은 후 이상 반응이 생겨 치료를 받으면 실비 청구가 가능한가
이 질문 많은 분이 놓치기 쉬운 핵심 포인트 인데요.
결론부터 알려드리면 독감 백신 주사비 자체는 실비가 안 되지만 주사를 맞고 나서 아파서 병원에 간 비용은 실비가 됩니다.
독감 예방접종 후에는 개인의 면역 반응에 따라 고열, 오한, 근육통,
접종 부위의 심한 부기나 통증, 알레르기 반응(아나필락시스 등)이 나타날 수 있습니다.
이런 증상들으로 인해 병원을 다시 방문하여 의사의 진찰을 받고
해열 진통제를 처방받거나 수액 치료를 받았다면 이는 명백한 질병 치료 행위 입니다.
그래서 이때 발생한 진찰료, 검사비, 약제비 등은 가입한 실비보험의 보장 한도 내에서 청구하면 보상받을 수 있습니다.
보험사에서는 백신 접종 후 이상 반응에 의한 치료로 분류해서 정상적으로 지급하게 됩니다.
독감 접종 후 고열이 나서 진료를 받았는데 이 비용은 실비 청구가 되나?
예를 들어서 A 씨가 4만 원을 내고 독감 주사를 맞았는데
그날 밤 39도의 고열과 몸살 기운이 심해 다음 날 병원에 가서 진료를 받고 해열 주사와 약을 처방받아 3만 원의 병원비가 나왔다고 합니다.
이때 독감 주사 비용인 4만원은 예방 목적이라서 실비 청구가 불가능합니다.
하지만 고열 치료 비용의 3만원은 고열이라는 질병을 치료하기 위한 비용이므로 실비 청구 가능합니다.
즉, A 씨는 독감 주사값은 돌려받지 못하지만 부작용으로 인해 발생한 치료비에 대해서는 보험 혜택을 누릴 수 있습니다.
자주하는 질문(FAQ)
Q.독감예방접종은 무조건 실비청구가 안 되나요?
아니요.
치료 목적이 인정되면 가능합니다.
Q.보건소에서 맞은 독감주사도 실비 되나요?
대부분 불가능하지만.
복지 목적의 접종은 제외되기 때문입니다.
Q.아이 독감예방접종도 실비청구 가능한가요?
성인과 마찬가지로 아이들의 독감 예방접종 비용도 실비 처리가 되지 않습니다.
하지만 어린이는 국가 필수 예방접종 지원 사업 대상인 경우가 많아서
보건소나 지정 의료기관에서 무료로 접종할 수 있는 시기와 대상을 확인하는 것이 좋습니다.
요약
독감예방접종 실비청구 비용은 돌려 받을 수 없습니다.
실비보험은 내 몸이 아픈것을 치료한 비용을 청구할 수 있지만 아프지 않게 예방하는 비용은 보험금 지급이 되지 않습니다.
하지만 접종 후 발생하는 고열, 몸살 등의 이상 반응을 치료하는 과정에서 발생하는 병원비는 당연히 보장받을 수 있습니다.
그래서 예방접종 비용은 건강을 위한 투자라고 생각하고 접종을 맞으시고
혹시 모를 부작용으로 병원을 찾게 된다면 잊지 말고 서류를 챙겨 보험금을 청구하시길 바랍니다.